湖北省名中医邵朝弟临床经验9 http://www.mohanliana.com/mljj/5825.html每两周一期的「素齿-微笑集」来到第十期，这一期我们讲述的是一个骨性I类牙性III类，拔除4个牙齿矫正过程中又发现一个大牙折裂的，一波三折的矫牙故事。
01
检查
我们先来看一下这一期微笑集的主人公的牙齿情况。
我们先来看一下面型。从正面来看面部外型比较协调。
侧貌上可以看到颏部略有后缩。
上中线稍左偏。
来到口内的检查，就会比较复杂一些。首先我们可以看到上牙列有比较严重的拥挤，左上的虎牙排列在牙弓之外。同时，我们用蓝色指示的标识的磨牙，也有着大面积的牙体缺损。在治疗中，我们常常会遇到这样的牙齿，如果在治疗中保留这个牙，那么在治疗后期患者就需要通过牙科修复治疗来恢复牙齿的外型，常用的方法是制作瓷修复体，比如嵌体，或者是牙冠。那么对于矫正医生来说，当然也可以在需要拔牙时优先考虑拔除这一颗牙，使得我们的案例中，尽可能地保留好的牙齿。当然这样子的方案设计会让治疗的难度增大一些。
放大后牙的咬合，还可以看到后牙有宽度的不调，下磨牙咬在了上磨牙的外侧。
低位颊向的错位，在中尖牙段形成了开咬合，使得此案列伴有了咬合关系的严重不良。
同时，前牙的反咬合，可以退到切对切。
我们来看一下口腔全景X线片，四个智齿都尚未萌出，也正好是没有萌出的智齿，在接下来的治疗中给了我们多一种的可能性。
常规的侧位片的测量。
02
治疗
我们选择拔除了患者的上颌两个第二前磨牙，下颌一侧也拔除了第二前磨牙，而另一侧拔除了有牙体缺损的磨牙，使用了单晶体陶瓷的美学托槽，在治疗初期使用了较细的NiTi丝，可以看到在第二个月时，即稍扩开了上牙的宽度，双侧后牙的覆盖变得更加的合理。
因为中间牙段的拥挤，上下牙列的移动速度不一致，到第十个月的时候，前牙的反咬反而加深了，不过此时下前牙依然可以内收，所以我不并不太担心，只需要继续治疗就可以了。
来看一下治疗前和治疗10个月时的咬合面对比，上颌的拔牙间隙已经完全关闭了，下颌还留有少量的间隙。值得注意的是即便我们拔掉了一颗宽度大约在11mm的磨牙，间隙的关闭速度也是非常不错的。
来看一下口内的照片，可以预测在未来的几个月内，内收了下前牙，双侧尖牙即可以达到中性的咬合关系，总得来说治疗非常顺利。
03
变故
在此过程中我们一直在半闭间隙，一直到第十五个月时，患者突然联系我们说左上的牙套松动。于是我们立即安排了一次复诊，原本以为是带环的松脱，结果检查之后发现。。。
我们发现整个左上第一磨牙的牙冠松动，拍了牙科CT之后发现冠内有非常严重的龋齿，使得整个牙冠已经蛀空，剩下的牙体组织的强度非常脆弱，终于有一天，牙冠折裂了。
可以看到口内的照片，左上磨牙折裂后缺失，因为严重的龋坏，我们只能被迫选择拔除了牙根。那么这时应该怎么处理因为拔牙而产生的一个巨大的缺损呢。这是有两个方案可以处理，1是在缺牙区植牙，2是通过正畸治疗把后方的第二磨牙以及治疗前移。我们与患者和家长谈了未来的治疗方案，最后选择使用治疗时间较长但远期收益更大的方案，将第二磨牙和智齿前移，来补全因为折裂的磨牙的缝。
我们在左上尖牙和前磨牙间植入了一枚支抗骨钉，拉动后牙往前。
我们都知道，在单侧后牙前移时，非常容易造成牙列中线的丢失，使得中线不平衡出现，进而让正畸治疗的难度变得更大，所以在治疗中需要慢慢的前移后牙，同时密切
