牙齿正畸是运筹帷幄、未雨绸缪，是牙齿在三维空间的调度。牙齿的移动过程中要考虑失状向、垂直向、横向，三个维度的变与不变，他们之间相互影响。初学正畸，是按参照失状向位置关系的安氏分类去区分学习，有些片面，其实尖牙关系比磨牙关系更加重要，失状向问题的解决方法很多时候都不在失状向上。今天通过一则病例记录下，通过垂直向控制，来解决失状向的问题。
患者信息
姓名：张JM
性别：男年龄：28岁
出生年月：年2月2号
初诊时间：年4月2号
病例信息
主诉：上牙前凸要求矫治
现病史：患者自述上前前凸，影响美观，今来我院要求治疗
既往史：既往无矫正病史，有鼻炎
家族史：否认家族中有类似疾病史
面型检查
正面分析：软组织面型和颌骨基本对称
面下1/3略长，嘴突
微笑时哨牙，颊旁间隙大
习惯性开唇露齿
侧面分析：凸面型，上下唇前突，鼻唇角锐
口腔检查
矢状向问题
前牙：深覆盖12mm，上前牙唇倾，下前牙舌倾
尖牙关系：右侧远中关系，左侧远性关系
磨牙关系：右侧偏远中关系，左侧偏远中性关系
垂直向问题
深覆合，下颌Spee曲线过大，约3.5mm
水平向问题
正面观：上下中线不齐，下牙列右偏，
合面观：上下牙弓宽度不协调，上牙弓狭长，双尖牙区狭窄
牙列情况
上牙列轻度不齐，下牙列中度拥挤，上下牙Bolton指数不调
其他检查
开口度，开口型正常，开闭口时未扪及颞下颌关节弹响
颌面部肌功能：上唇外翻，闭唇时颏肌紧张
spee曲线陡，鼻中隔直，鼻腔狭窄，18,28,38,48存，38，48水平阻生
头颅测位片分析
诊断
骨性一类安氏2类错合
问题列表
1.凸面型：上颌前突，低角型
2.安氏II类：双侧尖牙远中关系
3.上前牙唇倾，下前牙舌倾，重度深覆盖，深覆合
4.上牙弓狭窄，上下牙弓宽度不协调
5.下牙列中度拥挤
6.中线不齐，下中线右偏
治疗目标计划
治疗目标
改善外貌?侧面观：减少上唇突度，恢复直面型
纠正牙列牙弓问题
解除牙列拥挤，排齐上下牙列，对齐中线
协调上下牙弓宽度
矫正矢状向问题
内收上前牙，唇倾下前牙，建立前牙正常唇倾度和覆盖关系
纠正磨牙尖牙关系，建立中性关系
矫正垂直向问题
纠正前牙深覆合至正常
治疗计划
不拔牙矫治
上颌扩弓，尖牙段扩弓，上、下前牙IPR，解除拥挤，排齐上下颌牙列，上颌TADs内收上前牙，压低上颌磨牙，唇倾下前牙，纠正深覆盖深覆合，磨牙关系尖牙关系调成中性，调整中线，改善上下唇突度
建议患者拔除18,28,38,48
采用固定矫治器
选用托槽：DamonQ，选用转矩：标准转矩
上颌种植支抗辅助矢状与垂直向控制
治疗过程
.05.19
进行前牙区IPR，磨牙段、尖牙段扩弓，排齐整平。
.01.04
上颌更换至ss丝，植入TADs,内收上前牙，控制垂直向。
.03.14
上颌颊舌侧利用骨钉，同时压低磨牙，内收上前牙
.08.29
上下牙列整齐，牙弓呈卵圆形，前牙覆合覆盖正常，中线对齐，后牙尖窝锁结，尖牙磨牙呈I类关系。
正面照：唇部肌肉放松，无开唇露齿；微笑照笑线适中，牙弓饱满。
侧面照：上唇前突得到明显改善；闭唇时唇颏肌松弛
矫治前后对比
正面观
矢状向与垂直向
正面微笑对比
侧面45度微笑对比照
侧貌对比
矫治前后头侧片重叠图
矫正前后头侧片重叠显示：
上前牙内收，上磨牙压低伴远中倾斜
下前牙唇倾压低，下磨牙直立稍伸长。
预后及保持
矫正结束佩戴透明压膜保持器，患者由于工作原因仅晚上佩戴保持器。
年03月治疗结束7个月后磨牙关系，尖牙关系，覆合覆盖维持良好，下中线稍右偏约0.5mm。
病例总结
此患者为凸面型，矫治目标主要是改变上牙前突，改善侧面。引起该患者凸面的主要原因是上前牙唇倾，但是骨性没有问题。追溯到患者生长发育期可能有不良习惯，患者自述小时候喜欢咬下唇，患有鼻炎，有口呼吸病史。
治疗过程中：上颌利用种植支抗内收唇倾前牙，磨牙区腭侧植入支抗钉颊舌侧同时压低磨牙，达到控制垂直向与失状向关系作用。下颌用方丝，起到压低唇倾下前牙，纠正深的spee曲线。另外，调整上下牙弓宽度，上前牙区用了“一”字弓，扩宽了尖牙段宽度，实现良好的覆合覆盖和尖窝咬合关系的同时，使患者获得饱满的微笑。
治疗结束，通过头影测量重叠，上磨牙有后倾压低，下磨牙直立稍升高，下前牙唇倾，合平面顺时针旋转，改善了之前的OP异常。
前牙区把控还是有不足的地方，上前牙可以再加大内收量,下颌增加扩弓/IPR，减少下前牙的唇倾度。
病例利用DamonQ被动自锁托槽低摩擦的特点，轻松排齐上下牙列，同时配合种植支抗的使用，对矢状向、垂直向和水平向进行有效控制。整个治疗过程流畅高效，取得了令人满意的结果。
经验分享
患者骨性没有明显异常，问题主要表现在牙齿上，所以追问病史很重要，治疗时要求患者做呼吸训练，唇肌功能训练很有必要。
治疗前的诊断方案制定，错合形成原因的预判，对后面矫正的顺利进行起到了很关键的作用，例如：1.前牙区的IPR;2.上颌磨牙区的压低；3.扩弓的部位与方法；4.托槽的转矩选择等。
患者初诊，口内磨牙的近安氏一类关系只是表象，去除牙齿代偿后患者本质应该是尖牙磨牙均2类关系的错合畸形，正畸刚好可以利用磨牙一类的一类关系，垂直向通过颊腭侧支抗钉控制。治疗的主要精力放在前牙拥挤、深覆合、深覆盖处理。
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