海绵窦解剖视神经管前床突磨除侧裂 [复制链接]

海绵窦解剖、视神经管、前床突磨除体会

术者：朱光升指导：王向宇

来医院参加解剖培训班已经一周了，在老师的指导下，我们这一周主要是学习了涉及翼点入路的相关手术入路，在这里做显露海绵窦、圆孔、视神经管及前床突磨除、外侧裂、前循环解剖心得体会的分享：

翼点开颅后，需磨除磨平蝶骨嵴到眶脑膜韧带返折处（Fig1）。

悬吊眶脑膜韧带及颞底的硬膜，其中小技巧：先切断并悬吊眶脑膜韧带处（眶脑膜韧带内有泪腺神经，留3-5mm以免损伤），颞底悬吊选择以此为水平线，这样可以使颞底的硬膜张力一致（Fig2）。

切断眶脑膜韧带后，使用剥离子沿蝶骨大翼剥离脑膜至眶上裂硬膜返折处继续剥离，向后暴露圆孔，眶上裂及圆孔之间硬膜锐性剪开，继续剥离显露海绵窦区及三叉神经上颌支（Fig3）。

前床突的暴露小技巧：沿蝶骨小翼额侧朝颞侧方向钝性分离直至床突尖，将床突游离暴露，前床突与周围组织的连接是非常紧密的，此时前床突的连接均是固定的，分离的目的是降低磨除后前床突的分离及取出难度（Fig4）。

前床突与蝶骨小翼、视神经管、视柱相连接，需要磨除上述三个结构才能取出前床突，沿着蝶骨小翼额侧朝额底显露视神经管颅口，寻找A、B线（A线：视神经颅口内侧缘与眶脑膜韧带联线，B线：经视神经颅口外侧缘做A线的平行线），通常情况下B线区域代表前床突与视柱的连接（Fig5）。

磨除顺序：先将蝶骨小翼磨除，接着磨除A、B线，“蛋壳化”视神经管，显露视神经管，再磨除视柱与前床突的连接部，即可缓慢取出前床突。取出的前床突（Fig6），床突取出后显露床突三角（Fig7）。

▼前床突磨除录像

外侧裂、前循环解剖

外侧裂的解剖是每个神经外科医生必须掌握的技术，但是，由于外侧裂分布很多的静脉和大脑中动脉，解剖需要小心细致、最大限度的保护好侧裂内每一根血管，才能避免术后出现血管痉挛、静脉性水肿、出血等并发症。

在大脑中动脉瘤、岛叶肿瘤手术以及颅底手术的时候，为了达到治疗目的或获取更大的颅底手术空间，外侧裂的解剖是必不可少的步骤。

解剖小技巧：在解剖侧裂的时候，我们可以采取“PaperKnife”技术进行解剖，由于外侧裂表面蛛网膜结合致密，需使用尖刀或1ml注射器寻找合适的部位切开一个突破口，再锐性分离解剖至颈内动脉、视神经（对于很厚的蛛网膜部位，必须使用锐性解剖，避免对血管的损伤，如果蛛网膜很薄，可使用钝性分离），在这过程中，尽量保护每一根血管，特别是避免切断小动脉（动脉基本上不会骑跨外侧裂，都能游离向一侧），但必要时可牺牲一些小静脉；解剖部位的选择：1、颞侧入路（侧裂颞侧往往是侧裂静脉汇入侧，这样会出现侧裂静脉骑跨侧裂的情况，不小心的情况下容易撕裂静脉出血，初学者术中需慎重及小心）；2、多根静脉的，可从静脉间隙进入，解剖前先详细观察，选择无骑跨静脉的间隙，锐性解剖；3、额侧入路，为了获取较大的手术空间，通常需要切断侧裂静脉的额叶属支，术后可能会出现额叶静脉性脑水肿或静脉性出血的风险。因此，入路需根据手术实际情况选择。眼动脉的解剖需要切开视神经鞘和远环，才能暴露眼动脉。（Fig8：侧裂静脉）（Fig9：打开侧裂后显示M2、大脑中动脉分叉、M1、颈内动脉）（Fig10：颈内动脉附近可见视神经、A1、后交通动脉、脉络膜前动脉、动眼神经）（Fig11：向额侧解剖可见A1、双侧视神经、视交叉、终板、回返动脉、前交通动脉、对侧A1、双侧A2）

▼外侧裂解剖录像

翼点入路的适用范围很广：对于同侧和对侧的前颅窝、同侧眼眶区域、鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和后斜坡区域、同侧的中颅窝、颞区的内底区域，前循环及部分后循环血管：包括同侧的MCA区域、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端，基底动脉、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端甚至分叉处，鞘内眼动脉部分等病变都可以使用该入路。

朱光升

医院神经外科主任，副主任医师，年毕业于广西医科大学临床专业，研究生，从事神经外科疾病的临床诊疗工作十余年，、年2医院神经外科进修，学习神经外科、脑血管疾病介入、手术诊疗技术等，年到匈牙利德布勒森大学医学院神经外科进修学习，年4月医院进修学习神经内镜技术，年到医院进行颅底解剖培训。

擅长领域：对颅内损伤、高血压脑出血、脑血管疾病、颅内肿瘤、功能神经外科、椎管肿瘤、先天性神经外科疾病等方面疾病的诊治具有很深的造诣，手术精湛，临床经验丰富。

社会任职：担任中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会委员，广西医师协会第一届神经外科医师分会委员，广西抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，广西医师学会第一届肿瘤多学科综合诊疗专委会胶质瘤委员会委员，第一届神经外科医师学会分会神经内镜专业委员会委员，贺州市医学会神经外科分会第一届委员会常务委员、秘书长。

王向宇教授医院

医院神经外科主任，教授、主任医师、医学博士、博士生导师

中国神经外科专科医师规范化培训暨南大学基地主任

中国医师协会毕业后教育神经外科专业委会第一届委员

医院学会脑血管病专业委员会常委

医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委

中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员

广东省医学教育协会神经外科专业委员会主任委员

医院协会粤港澳大湾区神经外科联盟理事长

广东省医学会神经外科分会常委

在暴露前床突后，便可进行磨除前床突的操作，其大致步骤可以归纳如下：1.彻底磨除眶上裂上外侧的蝶骨小翼；2.打开视神经管上壁；3.磨断视柱与前床突的连接。从而将前床突的三个附着点离断，然后便可以取出前床突并剪开硬脑膜。

其中磨除视柱是最复杂最危险的操作，颈内动脉紧贴其后方走行，眶上裂紧贴于其外侧，视神经管紧贴其内侧。但是对于眼动脉动脉瘤等复杂血管病才需要彻底磨除视柱，以便能够充分打开视神经管。对于占位性病变，往往磨断视柱与前床突之间的连接便可充分暴露床突三角。