先天缺牙的治疗现状先天缺牙患者的正畸 [复制链接]

先天缺牙患者的正畸与种植联合治疗（上），本期继续为大家带来这篇综述的后半部分——先天缺牙的修复治疗和多数牙缺失畸形口腔多学科联合治疗现状。作者：韩淑慧王莺赛德阳光医院修复治疗先天缺牙修复治疗需要考量的因素随着先天缺牙数目和严重程度增加，治疗难度和复杂程度也大大增加。先天缺牙的治疗往往需要口腔医学多学科联合治疗，如修复科学、正畸科学、正颌外科学及口腔种植学等，多学科合作有利于获得长期稳定的最佳咬合状态及和谐自然协调的美学效果。早期诊断对多学科早期介入非常重要。先天缺牙治疗计划的制定，需要考量以下因素:患者因素①口腔卫生状况和维护情况；②依从性、社会经济条件及期望值；③年龄。??因素①缺牙位置、缺牙数量、缺牙间隙、缺牙区软硬组织状况；②剩余牙齿的形态、颜色、位置、发育情况、咬合关系、颌间距离。解剖因素①骨面型、软组织轮廓、颌位关系；②牙槽骨条件及重要结构的解剖形态和位置。除此之外，还应该考虑如下情况：①在一些牙列拥挤病例中，拔除乳牙后，缺失间隙有可能自行关闭，从而减少了后期干预措施，因此乳牙的拔除时机就非常重要；②异位或阻生牙可能需要进行外科暴露助萌或正畸牵引；③系带延长和冠延长手术可能有助于提高固定修复的固位力；④及时拔除低??乳牙有利于正畸和修复；⑤某些情况下，必须进行修复前正畸治疗，排齐牙列、改善余留牙轴向、创造间隙或关闭间隙、重新分布间隙，以提高全口范围内的活动、固定、种植修复效果。过渡性治疗措施在患者生长发育稳定之前，过渡性治疗尤为重要：①修复方面，出于对功能和美学的考虑，可以用临时桥、活动修复进行临时性修复，或用树脂改善上颌前牙形态；为了防止滞留乳牙的对颌牙过萌，可以在永久修复前，将乳牙??面加高；②正畸方面，合理使用活动矫治器，抬高咬合、改善覆盖、促进下颌矢状向生长，关闭前牙散在间隙；③外科方面，在患者生长发育高峰期之前，适时拔除乳磨牙或拆除临时修复体，可引导上颌磨牙近中萌出替代缺失第二前磨牙；一些病例中，还需要及时拔除受累乳磨牙，减少乳磨牙低??和固连对牙槽突高度发育的影响，并预防临近恒牙倾斜。少数牙先天缺失的治疗上颌侧切牙缺失的治疗目前关于上颌侧切牙缺失的修复方法和效果的研究文献较多，医生们对治疗方案的意见和建议也比较一致，主要包括以下3种情况：①不治疗或简单复合树脂充填治疗：对于缺牙间隙较小的患者，可能对自己现状满意，不需要治疗；对于其他类型患者，可以应用树脂方法改变存留牙的形态从而关闭间隙；②正畸关闭间隙：酌情进行尖牙改形、前磨牙改形；③正畸打开间隙：进行可摘局部义齿、传统固定修复、粘接桥修复、单牙种植修复。另外，侧切牙先天缺失有时会导致上颌尖牙的腭侧异位阻生，早期拔除乳牙有助于引导恒尖牙萌出到合适位置。第二前磨牙缺失的治疗第二前磨牙先天缺失情况又有所不同，大致有以下4种情况：①如伴有乳牙滞留，首先要考虑是否存在乳牙根固连，同时还要考虑患者的年龄因素。在生长发育稳定前，可将滞留乳磨牙近远中减径到第二前磨牙的大小，但要避免引起牙髓坏死，如有必要同时用树脂加高??面，并将近远中断面用树脂封闭防止过度粗糙引起的菌斑堆积，待患者生长发育稳定后拔除滞留乳牙直接行种植修复。若存在乳牙根固连，且面部仍在明显的生长发育期，则必须拔除固连乳牙；如果拔除太晚，此时乳牙与临近第一恒磨牙之间的牙槽骨水平存在明显倾斜，远中牙槽骨水平面甚至位于乳牙周围的顶端，则有可能导致牙槽嵴狭窄和垂直缺陷，为后期种植修复带来困难。如果患者面部已无明显生长，乳牙仅仅是轻微低??，但仍可以维持牙槽的宽度以便将来进行种植修复，此时则可以保留。另有一种观点认为，乳牙拔除后无需放置间隙保持器，尤其适用于将来准备进行种植体修复的病例。虽然相邻牙的萌出会导致近远中间隙变小甚至是完全关闭，导致后续正畸开阔间隙的时间延长，但是通过正畸方式进行种植体周围组织重建，可以保留足量的牙槽嵴以容纳种植体。②在乳牙脱落过久的第二前磨牙缺失病例中，往往存在骨高度及宽度不足，可以考虑将第一前磨牙正畸后移替代第二前磨牙，然后在第一前磨牙的位置植入种植体进行修复，这样可以解决一部分种植骨量不足，以及垂直向骨增量困难的问题。③正畸关闭间隙。如果患者存在牙列拥挤，面部轮廓较突，可以通过结合拔除其他区段牙齿来关闭间隙。但在没有牙齿拥挤、面部轮廓正常的病例中，关闭先天缺失的第二前磨牙间隙可能会产生不理想的面部轮廓，此时需要正畸医生在口内或口外设置额外支抗。④利用萌出中的恒磨牙自行关闭间隙。早期半切第二乳磨牙，并允许恒磨牙在不影响下颌主牙位置的情况下向近中方向萌出。这种方式需要在患者年纪较小时就进行定期随访和监测。第二前磨牙和第一恒磨牙同时缺失的治疗对于同时失去了第二前磨牙和第一恒磨牙的患者，如果相邻的牙齿发生了一定程度的倾斜和移位，那么所产生的近远中间隙可能既不足够容纳两颗牙，又比一颗牙所需要的的空间大。为了解决这一问题，在正畸治疗前先将一颗种植体植入到适当位置，用作早期或即刻修复后的正畸支抗。多数牙缺失畸形的治疗许多重度先天缺牙患者接受的治疗过程比较类似，但具体治疗方案需要根据每个人的具体情况进行相应调整。此时，口腔多学科联合治疗在多数牙缺失畸形的修复治疗过程中就尤为重要。治疗方案共4种，①修复前正畸：一些患者可能需要正畸干预，移动牙齿到合适位置或牵引埋伏牙；②活动修复：修复效果明显，文献报道较多（图2）；③固定修复：原则上讲，固定修复应当优于活动修复，尤其是对于可以应用粘接修复的患者，但是应当避免对年轻患者进行传统烤瓷冠桥修复；大范围的固定修复往往伴随脱落风险（图3）；④种植修复：这是多数牙缺失畸形的最佳修复选择之一（图4）。图2下前牙先天缺失患者，戴用下颌可摘局部义齿图3下前牙先天缺失患者，使用传统固定桥修复方式；上图为修复前，下图为修复后图岁女性患者，口内多颗牙先天缺失，患者要求固定式修复；由于缺牙间隙大，不适合制作常规固定桥，因此决定进行种植支持的固定桥修复。A和B为临床检查和锥形束CT显示下颌中切牙区域牙槽嵴过于菲薄，种植治疗难度大；C为使用同种异体骨块进行舌侧牙槽嵴骨增量；D为种植体支持的下前牙固定修复完成多数牙缺失畸形口腔多学科联合治疗现状多数牙缺失畸形的治疗复杂且花费较大，整个治疗过程需要修复科学、正畸科学、正颌外科学及口腔种植学专家的跨学科合作。正畸大约有3/4的先天缺牙患者需要进行正畸，而有97%的重度缺牙患者需要正畸治疗。这就需要对缺失牙齿的数量、口腔余留牙齿的大小和数量进行早期评估，同时还应