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胡文杰，教授、主任医师、博士研究生导师。现任北京大学口腔医学院牙周科副主任（教学主任）。兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员、口腔种植专业委员会委员、口腔美学专业委员会委员，北京市口腔医学会种植专业委员会常务委员，美国牙周病学会国际会员，国际牙科研究会会员，国家自然基金委同行评议专家等职。医疗专长：复杂牙周病的诊断和规范化治疗、牙周治疗和口腔各学科的综合治疗设计、前牙美学治疗、牙周病患者的种植治疗、各种牙冠延长术等。主要研究方向：基于循证医学原则展开牙周美学和牙周病患者种植治疗相关问题临床和基础探索研究、口腔微生物组学和代谢组学相关研究等。作为第一负责人，分别承担国家自然科学基金项目3项、国际合作项目多项和卫生部临床重点学科项目2项（主要参与者）、首都卫生行业发展基金项目1项、首都临床特色专项2项、年北京大学首批临床科学家计划等多项课题。发表中英文论文90余篇，主、参编（译）专著11部。获实用新型专利2项。
作者姓名：李丽曼，杨 刚，胡文杰
基金项目：国家自然科学基金（）；北京大学临床科学家计划专项（BMULCKXJ）
作者单位：北京大学口腔医学院·医院牙周科，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京
通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie
pkuss.bjmu.edu.cn
摘要：随着种植技术的日益成熟，种植修复已经成为缺失牙修复首要考虑的方案。种植修复后常因软组织轮廓欠佳、角化组织不足而导致患者出现食物嵌塞、清洁难度大等问题，长期的菌斑堆积成为最终导致植体周病的关键因素之一。反之，充足的角化组织有利于患者口腔卫生的维护，消除清洁时的不适感。游离龈移植（freegingivalgraft，FGG）可增加角化组织宽度和改善植体周软组织轮廓且临床效果稳定，但在种植修复后进行此手术面临诸多难题。文章展示了1例种植修复治疗后实施游离龈移植术来改善种植修复效果的诊疗过程，为临床医生处置此类病例提供指导。
关键词：角化组织；游离龈移植；牙种植；食物嵌塞；植体周病
随着种植技术的日益成熟，种植修复已经成为缺失牙的首选修复方式，但种植并发症的防治成为临床新问题。患者常因植体周软组织轮廓欠佳和角化组织不足导致的食物嵌塞和刷牙不适等而再次就诊。良好的软硬组织条件，是种植牙获得长期健康的保证，充足的角化组织对植体边缘骨吸收、菌斑堆积、软组织炎症和刷牙舒适度等均有影响［1］。对于种植修复，当缺牙区角化组织宽度不足2mm、前庭沟浅、缺乏正常软组织轮廓形态时，可采用游离龈移植（freegingivalgraft，FGG）的方法恢复和改善缺牙区及植体周软组织轮廓，以期获得长期稳定的临床效果［2］。但FGG手术的时机，学术界尚存争议。本文完整展示了1例双侧上下后牙种植修复完成后，应用FGG增宽角化组织改善软组织条件以利于植体周健康的诊疗过程，并对手术时机和种植修复后行FGG的手术难度进行了分析，为此类问题积累了临床经验。
1病例资料
1.1一般情况患者女，62岁，年4月以主诉“多数后牙食物嵌塞2年”就诊于北京大学医院牙周科。患者曾因残根或牙纵裂拔除多个后牙，并于3年前在我院种植科完成缺失牙种植修复治疗（27后因植体脱落，患者拒绝再次种植）。患者有高血压病史，服药血压控制稳定，无过敏史。
1.2临床检查全口口腔卫生尚好，菌斑少量，牙龈轻微红肿，牙龈出血指数（BI）1~3，探诊深度（PD）1~5mm，可及附着丧失（AL）。16、17、26、36、46种植牙软组织轻微红肿，见食物嵌塞，前庭沟浅，系带附丽接近龈缘，角化组织缺如或≤2mm，软组织轮廓欠佳（图1）。41、27缺失，咬合关系基本正常。初诊时全口根尖片示16、17、26、36、46种植牙无边缘骨丧失，骨结合良好（图2）。洁治后1周牙周检查表见图3。
1.3诊断慢性牙周炎；16、17、26、36、46植体周软组织缺损。
2围绕主诉种植牙区的病情分析和治疗目标及计划
2.1控制炎症口腔卫生宣教，使患者进一步加强口腔卫生并正确使用牙间隙刷。天然牙进行洁治、刮治和根面平整；种植牙使用碳纤维头超声洁治，联合0.12%氯己定溶液冲洗，控制全口牙周和植体周炎症。
2.2改善种植牙软组织条件种植牙因软组织轮廓不佳和前庭沟浅而自洁作用差，食物嵌塞较为严重，因角化组织宽度不足，刷牙不适，妨碍自我口腔卫生措施的实施。拟按计划分两次行25、26、34、35、36、37与14、15、16、17、44、45、46、47游离龈移植术，以期解决患者食物嵌塞和刷牙不适等问题，改善种植牙及邻牙的软组织条件。
2.3建立长期的复查维护机制定期牙周和植体周维护，并为患者制定个性化的口腔卫生指导方案，促进长期健康。
3治疗过程及临床效果观察
年4月完成牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治及根面平整），控制牙周炎症。术前检查患者口腔卫生良好，牙龈色粉质韧，术前植体周及邻牙专项检查表见图4。
3.1FGG手术过程以右侧上下颌后牙区为例（图5）。术前临床检查显示16、17、46种植牙颊侧角化组织宽度为1~2mm，前庭沟浅，系带位置接近龈缘，颊侧牙槽嵴轮廓欠丰满。手术操作：（1）常规铺巾消*，必兰局麻下，使用牙周显微器械，于14、15、16、17、44、45、46、47颊侧沿膜龈联合处做水平切口，14与44近中、17与47远中分别做垂直切口，沿切口向根方潜行分离，做半厚-全厚-半厚瓣，并将龈瓣推向根方与骨膜缝合固定，加深前庭沟，形成受植床。（2）14、15、16、17、24、25、26、27腭侧必兰局麻下，距龈缘根方2~3mm用15C号刀片分别移取长30mm、宽5mm、厚1.0~1.5mm的游离龈组织，上颌供区用生理盐水纱布压迫止血。（3）游离龈组织经修剪处理后，移植于受区，5-0可吸收线将其缝合固位于14、15、16、17、44、45、46、47颊侧嵴顶切口及前庭沟底部的骨膜，间断缝合外加十字缝合使瓣紧贴受植床，牵拉无动度。（4）上颌供区戴保护垫以维持血块稳定，并用冰袋冷敷术区。医嘱注意事项，2周拆线。2个月后左侧上下颌后牙区采用同样术式（图6）。
3.2术后2周复查（图7）术区创面正常愈合中，虽术后按医嘱每日使用漱口水清洁术区，但由于修复体的存在，行使咀嚼功能后，受植区食物自然排溢困难，大量菌斑堆积，食物滞留。处以0.12%氯己定溶液冲洗。
3.3临床效果持续观察术后2年复查结果显示，患者口腔卫生状况良好，5颗种植牙（16、17、26、36、46）的PD为1~3mm，无探诊出血。角化组织宽度由术前0~2mm增加到术后4~10mm，增加显著。充足的角化组织降低了植体周围的清洁难度，食物嵌塞症状明显改善，从而促进植体长期的健康与稳定。术前与术后2年临床效果对比口内像见图8。术后2年牙周专项检查表见图9。
4讨论
近年来，种植修复逐渐成为缺失牙的首选修复方式，虽然种植技术日益成熟，植体的存留率较高，但种植修复后的并发症不容小觑。其中食物嵌塞常为患者后牙区种植修复后再次就诊的主诉。食物嵌塞的常见原因除了邻接关系不当或外展隙不足等修复因素引起的垂直型嵌塞外，还在于牙周炎患者失牙后往往会存在不同程度的软硬组织缺陷，如角化组织减少、前庭沟变浅、软组织失去正常轮廓等而形成的水平型嵌塞［3-4］。本例患者种植修复后，因缺乏与牙冠突度相协调及接近生理外形的软硬组织条件，颊侧轮廓塌陷、系带附丽接近龈缘、前庭沟浅，使食物自然排溢困难，导致水平型嵌塞；又因角化组织不足，植体周黏膜抗咀嚼和摩擦的能力下降，使患者个人清洁不适，从而菌斑堆积，不利于种植牙长期的健康维护，是未来导致植体周病的高危因素之一［5］。
实现患者对种植牙口腔卫生措施的方便实施，以及制定随访期个性化的支持治疗方案，是预防植体周病的关键因素。研究表明，有重度牙周炎病史、菌斑控制不佳和未定期维护的患者发生植体周炎的风险增加［6］。而种植牙的自然清洁，依赖于符合生理条件的修复体形态和软组织轮廓；患者自我维护的便利和舒适，则需要有充足的角化组织。角化组织因其对刷牙、食物冲刷等机械作用力的抵抗较强，可使患者更加有效地控制菌斑，维持良好的口腔卫生状况。Monje等［7］研究表明，维护不佳的种植牙，当植体周角化组织小于2mm时，患植体周病的风险大大增加；同时其他研究也表明，植体周充足的角化组织可使黏膜边缘和骨组织更加稳定，减少菌斑积累和黏膜萎缩，利于植体长期健康和稳定［8-9］。采用根向复位瓣联合FGG是临床效果较为肯定的一种术式［10-12］。针对本病例实施的软组织处理技术正是遵循了上述思路。
临床上针对角化组织不足实施FGG改善种植修复效果的时机存在争议。按照对软组织处理时机的不同，FGG手术可在以下4个时期进行［10］：（1）种植体植入之前；（2）种植体植入同期；（3）Ⅱ期手术同期；（4）种植修复完成之后。通常，潜入式种植的Ⅱ期手术同期因骨结合已完成，软组织轮廓已基本确定以及可减少额外手术等原因，是判断进行软组织处理必要性的最佳时期［13］；也有报道认为，应结合患者特点和临床经验，预先判断种植前软硬组织条件，提前做出是否需要手术干预的决策［12，14］。文献回顾表明，前三种时机均可获得有预见性的结果，但在种植修复完成后进行FGG，由于对手术技术的要求较高以及术后软组织的变化受多因素影响，使增量效果的可预测性较差［15-17］。
种植修复后实施FGG作为“亡羊补牢”的一种方式，技术操作存在诸多难点。首先是移植组织的血供问题：植体周围软组织不具备天然牙的牙周附着结构，因缺乏牙周膜来源的血液供应而影响组织的愈合和再生，与植体接触的结缔组织血管成分少，影响移植龈瓣早期与受区创面的“血管化”，不利于移植组织的存活［18-19］；其次是手术操作难度增加，主要因为修复体的存在，处理龈瓣的缝合固定、考虑患者的张口度和器械的入路等问题，无疑给术者增加了手术难度，也相应延长了手术时间。此外，种植修复后不可避免地负重发挥咀嚼功能，导致术后愈合期移植龈瓣的保护及食物滞留问题成为临床处理的难点。本病例在术后2周拆线前观察到的大量食物和菌斑堆积便是事实，对于手术成功是重要影响因素之一。因此，应在种植前客观评价术区软硬组织条件，早期实施良好的软硬组织增量，使未来种植修复的效果得以保证，避免出现上述后续问题及增加技术困难。
综上，通过对种植修复后出现食物嵌塞、清洁困难的病例分析，提示临床针对此类存在软硬组织缺陷的患者，应创造种植手术前良好的软硬组织轮廓，避免出现不适主诉，更好地防范植体周病的发生。尽管种植修复完成后存在角化组织不足的患者，仍可实施FGG以弥补缺陷，但临床上建议应做到“未雨绸缪”，尽量避免“亡羊补牢”。
致谢：本文获得学位与研究生教育研究课题（B1-YX0304-01）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目的支持。
参考文献略
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