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根分叉病变在临床诊疗非常常见，但解决起来又较为棘手，因其解剖形态较为复杂，分叉区存在釉突，根柱长短不一，出现菌斑牙石后很难清洁，目前对于根分叉病变还未能概括出总体的治疗方法，临床上需要根据患牙的具体情况综合进行判定。在年东北口腔展的学术会议中，王勤涛教授详细讲解了根分叉病变的检查判定、治疗方法以及后期维护，展示了很多经典病例，分享了他对于治疗根分叉病变的多年经验。
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讲者：王勤涛
空**医大学口腔医学院
根分叉病变的检查与判定根分叉病变的临床检查
临床上经常用“看”、“摇”、“探”、“照”四步来对牙周疾病进行检查和诊断，在根分叉病变的临床检查中，临床探诊是最基本，也是创伤最小的检查，探诊包括垂直探诊和水平探诊，在探诊的过程中，因为根分叉区骨质破坏的程度、牙根数量、牙根形态、根分叉形态、开口度等等都各不相同，所以探查可能存在误差。从锥形束CT（CBCT）上可以看到，从三个方向进行探查时，可能看到的结果是不一样的。我们在临床上经常遇到对根分叉病变进行手术治疗时，发现病变程度比临床检查程度要严重，总体上病变程度越重，诊断准确率越差，同时疗效也较差。影像学的CBCT检查诊断准确率一般高于临床探诊，但如果想确切的了解和判定根分叉病变的程度，可能需要临床探诊和影像学检查联合运用。
根分叉病变的影像学检查
常规的影像学检查很重要，这是最简单、快速可以看到有根分叉病变存在的检查方法。但是对于一些细微的结构，可能普通的根尖片看不清楚，根据投照的角度不同，可能存在牙根的干扰和阻挡，尤其是对于一些下颌后部的病变，因为下颌升支斜嵴的干扰，影像学上从第一磨牙到第三磨牙的病损往往显示程度是不一样，与此同时还有可能存在牙槽嵴的干扰，因为牙槽嵴的干扰，我们从平面根尖片上难以看出牙根颊舌侧骨缺损的确切状况。总之，根尖片是一种很简便快速的诊断方法，但是存在局限性。
对于根分叉病变，CBCT的应用非常必要且重要。如图1~3所示此病例的上颌第一磨牙通常会认为Ⅱ度根分叉病变，因为根分叉区没有完全穿通，但是上颌是3个牙根，腭根可能存在干扰，如果拍CBCT即可见患牙的根分叉区已经累及到根尖，拔除后可见患牙的根分叉区完全是肉芽组织，这就是根尖平片和CBCT的差异。但是并不是所有患牙都需要拍CBCT，我们需要结合探诊综合判断。
图1患牙根尖片
图2患牙CBCT影像
图3拔除后可见患牙的根分叉区全部为肉芽组织（图1~3引自WalterCetal.QuintessenceInt;;47:25-37）
根分叉病变程度的判定
根分叉病变程度的判定非常重要，正确判定患牙的病变程度可以有助于判断患牙的预后状况，根分叉病变程度分为Ⅰ~Ⅳ度。在进行口腔检查时首先看牙龈状况，如若肉眼可见根分叉已经暴露，根分叉病变程度多较重，同时要综合常规的探诊（颊侧、舌侧、上颌还要检查近、远中向）判定，不仅要探查垂直深度，也需要探查水平深度，同时我们还需了解根间距入口的角度和宽度、是否存在发育沟以及是否存在解剖缺陷等等，这些都是根分叉病变的危险因素。没有CBCT时，我们可以在拍摄根尖片时将投射的角度做少许调整，稍微偏向近中或远中。
根分叉病变的干预与治疗
根分叉病变的治疗原则是①保持根面清洁；②改善局部解剖环境，包括牙体组织本身的解剖缺陷以及牙根周围牙槽骨的解剖条件；③进行综合治疗，即功能恢复。无论是前牙还是后牙的治疗原则都是一样的，牙周感染的治疗原则都是做到菌斑控制，只是根分叉区的解剖条件限制，很难达到非常彻底的治疗。对于已经确诊的根分叉病变需要进行如下操作：面对Ⅰ度根分叉病变时不需要手术治疗，利用非手术方式改善解剖环境，如进行根面清创、去除牙石、保持根面平整等等，特别加强根分叉区的洁、刮治清创，当出现根分叉开口过小时可用牙钻适当增大分叉，当然根分叉区更推荐使用超声机械。
对于Ⅱ度的根分叉病变，病变范围已经累及到骨缺损时，优选手术治疗，进行清创治疗同时要结合植骨手术或骨再生术。
对Ⅲ度以上完全穿通的根分叉病变病例，可以进行翻瓣手术、骨成形术（骨修整）、牙周隧道术。Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病变的判定是非常重要的，Ⅱ度的根分叉病变建议优先选择牙周引导性组织再生术（GTR），而对于Ⅲ度的根分叉病变临床上不主张首选再生治疗，两者的治疗效果差别很大。
病例展示
病例1患者主诉牙龈反复的脓肿导致牙齿松动，X线根尖片显示根分叉、根尖都存在骨吸收，同时存在牙周脓肿、Ⅲ度以上的根分叉病变，且患者的根柱非常短，釉牙骨质界还存在釉突，探诊可以直接就进入到分叉内（图4）。应患者强烈的留牙意愿，行牙周翻瓣术，但长期效果不可靠。个人认为预防性的干预以消除釉突是十分有必要的。干预其实很简单，翻瓣后去除根面菌斑，打磨光滑釉突即可。
图4病例1患牙口内照
病例2翻瓣后骨形态看似一个平板，高度整齐，显然这不是一个最佳状态，说明患牙的邻面已经存在骨缺损和骨下袋（图5）。此时最简单的办法就是进行骨切除术，保留根分叉区域骨质，颊舌面区域骨缘低一点，邻面骨缘高一些，治疗后长期效果是很稳定的。对根分叉缺损较大但又没有完全穿通时，是植骨手术+GTR最佳的适应证，可以植骨、盖膜或者填生物活性材料等等。
图5病例2术中口内照，引自《Carranza临床牙周病学》第13版（CarranzaClinicalPeriodontology13thedition）
病例3根分叉区有阴影，骨密度降低，说明存在骨缺损，植骨干预以后虽然骨高度没有完全恢复，但骨密度有明显改善（图6）。
图6病例3治疗前后根尖片
病例4病变已经累积到根尖，拔出后可见远中根没有牙周膜的覆盖，牙根已经变色（图7），但近中根有新鲜的牙周膜，临床上对于不同症状的患牙要选择不同的治疗方法；当多根牙的部分牙根病损较重无法保留时，是完全拔除、部分截根、牙半切术等不同选择；需要综合患者需求、技术条件、长期维护、专业间协商等来确定治疗方案；临床上没有绝对的对与错，就看治疗成功与否。
图7病例4根尖片及患牙拔除后，引自《临床牙周病学与种植牙科》第5版（ClinicalPeriodontologyandImplantDentistry5thedition）
根分叉病变的预后和维护
对于Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病变，除了解剖学的因素，社会学因素比如吸烟、不遵医嘱，可能是比解剖学因素更严重的导致牙齿丧失的危险因素，所以人的意识是比解剖环境更为关键。在设计修复体时，外展隙的保持非常关键，外展隙是保证牙周健康的重要基础。因为对于根分叉病损而言，最关键是控制菌斑，只要患者能够做好菌斑控制，维护好牙周健康，牙齿是可以长期保存的。牙刷是最好的牙齿保健工具，单簇牙刷和间隙刷对于牙周炎的病人和进行种植修复的病人是必不可少的，冲牙器也是非常有效的，早期使用可以冲刷掉牙菌斑。牙周治疗不完全是器械治疗，还有药物治疗、激光治疗、内窥镜辅助直视等等，对于牙周病患者，间隔一段时间进行影像学检查，观察釉牙骨质界到牙槽嵴间的距离是否存在变化是检验牙周病是否进展的有效方法之一。
牙周病进展的特点是随年龄增大，病情也随之进展，但是绝大多数患者的牙周病治疗效果都是很好的。牙周是否稳定的判断也很容易：牙龈无红肿、全口探诊出血率控制在15%~30%、牙周袋深度控制在3~4mm以内即是稳定，对于医生来说，用牙周探针进行探诊是非常重要的，牙周病的疗效最主要取决于自身免疫状态，局部的血运组织是否得到保证，以及局部的解剖环境是否得到纠正和改善，同时也考验患者自身对于治疗牙周病的意识和意志。
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总之，牙周治疗的核心是菌斑控制，菌斑控制最简单的方法就是定期进行牙周复查及基础治疗，看似简单，但需要每一位口腔医生与患者一同努力。
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专家简介
王勤涛教授
王勤涛，空**医大学口腔医学院牙周科教授、主任医师、博士研究生导师；从事口腔医学的临床、教学和科研工作32年；兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会主任委员、《牙体牙髓牙周病学杂志》副主编、国际牙医师学院中国区院士等。主要致力于牙周组织再生、牙周医学、复合生物材料等研究方向。主持完成国家级课题6项，省部级课题3项，发表学术论文余篇；主编出版著作、教材4部；培养博士、硕士研究生48名；获*队院校育才银奖、第四*医大学精品课教师荣誉称号等。
（本文由米思颖据王勤涛教授讲座整理，
王勤涛教授审阅并供图）
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~04版
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