白癜风在哪里如何治疗 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/Gysi认为排牙时最重要的参照物是上下颌牙槽嵴顶间线。这种让牙槽嵴中央处支持禾力的原则，我们已不知不觉的应用于日常的临床医疗之中。此外，对于牙槽嵴正常者，禾平面与鼻翼耳屏线平行，该原则适用于大多数具备正常颌关系的患者。
不过，Gysi也认识到对于绝大部分异常颌关系者，上述原则不一定都能适用，为此在文献的后记里描述了用口裂、禾平面、司皮曲线、禾平面与瓷牙排列相结合、补偿曲线与牙槽嵴顶端的矢状过程及静力学研究等的探讨。
Gysi倡导禾平面的前方标志点位于上唇下缘1～2mm处（包括尖牙在内）或从下唇上缘往下1～2mm处，该处与瞳孔连线平行。但用于确定禾平面后方标志点的面部特征，在多数情况下无法发挥有效作用，因此无法使禾平面与鼻翼耳屏线方向一致。因牙槽嵴的吸收情况因人而异，所以只能参照患者口内的牙槽嵴来确定后牙的位置与司皮曲线。
对禾关系异常的病例，不能仅按上颌为标准确定禾平面，而需要参照磨牙后垫为标准确定禾平面，这就是Gysi倡导的Gysi磨牙后垫原则。
图1为正常的病例，C-C=鼻翼耳屏面，O-O=禾平面，A=司皮曲线凹陷处，H=司皮曲线牙列上升处，L=口裂。
图1为正常颅面骨上的正常颌位。最上方的C-C连线是外耳道下缘与鼻翼下缘的连线，即鼻翼耳屏线。下颌中切牙切缘与下颌第三磨牙远中颊尖的连线为O-O，该线与鼻翼耳屏线平行。在此范围的病例内，适用于鼻翼耳屏线原则。
但因个体差异，通常牙列或多或少的会呈现出（司皮）曲线，因牙列的个体差异，上前磨牙、磨牙O-O线有下降的趋势（A-H）。由于全口义齿不需要排列第三磨牙，必然与该趋势相符。此时，O-O线略呈现不同的方向，甚至不再与C-C平行。
对于颌位关系异常的病例，在确定禾平面时，应以下颌牙槽嵴最后处的凸起T为后方标志点，即使颌位关系正常的病例，也以该处为后方标志点为宜（图2～图4）。此举对于颌位关系异常的病例，能更便捷的确定禾平面，且疗效也更好。总之，原则上尽量加高下颌禾托后磨牙区，并尽量降低上颌禾托后磨牙区（见图2）。
图2为禾托上的禾平面（O-O）与同等高度的凸起T（Gysi磨牙后垫原则）。下颌禾托上的虚线A-F，与下颌牙槽嵴平行。对比图1、图2的司皮曲线。
排列上颌双尖牙及磨牙之前，参照图1的方案，先把下颌蜡堤禾平面修改成图2的样式。把图2的虚线与图1相对比，更易于理解这2张图的司皮曲线是相吻合的。从上颌尖牙的远中起，司皮曲线开始下降，并在第一磨牙处低于禾平面，第二磨牙则向禾平面方向上升（图2）。
从矢状面观察下颌牙槽嵴，或多或少的呈现出向下方凹陷的曲线，若在该凹陷处排列人工牙，无论在磨牙区还是前磨牙区，咬合压力几乎都会沿着垂直于下颌牙槽嵴的方向传导（见图3箭头a和b）。以此，能使下颌义齿获得充分的稳定。
图3虚线为禾平面，在虚线A和H上排列了人工牙。按咬合压力的方向，能使上下颌义齿获得稳定（参照箭头a-a和b-b）。T=凸起。
在上颌义齿，因第二磨牙的倾斜，不仅会产生向前方的推力b，还会在前磨牙区和第一磨牙处产生向后方的压力a。由此，这2个方向的向量具有使上颌义齿稳定的作用。
如下图所示，根据这种方法，能使司皮曲线与下颌牙槽嵴的凹陷处相宜（图4）。
图4按Gysi磨牙后垫原则排列的人工牙。司皮曲线与下颌牙槽嵴平行。在牙槽嵴的中央处（M），第一磨牙的禾面（M1）与禾平面O-O（=凸线）相平行。此时，禾平面与鼻翼耳屏线平行。
图5Hanau咬合因素与咬合作用的关系图。Hanau列举了平衡禾需考虑到的5个义齿因素。
图6Hauan的五因素。hauan用五角形简洁的展现了平衡禾五因素的相互关系。可从该图推理出40条定律。但髁导斜度是患者固有的，定位平面斜度也是由口腔医生确定的，因此在义齿制作过程中口腔技师能变化的因素仅有切导斜度、牙尖斜度、补偿曲线曲度。
2.Pound倡导了用肌力确定人工牙位置的方法
用肌力确定人工牙列位置的方法是指在牙列的发育过程中，由舌、颊、天然牙这3者间的相互关系，决定牙列的位置。特别是指以舌肌力、颊肌力为主导的理论。
Pound认为，工作效率好的人工牙，行使口腔功能时的位置是否正确，是以否能正确的发音来作为最重要的判断标准，上前牙以发“F”音的位置，下前牙用发“S”音的位置作为排牙标准，并用正确的垂直距离，使牙列处于颊肌力与舌肌力互相抗衡的中立区。为了利用禾力使义齿稳定，人工牙排列在靠近牙槽嵴的中央处为宜。总之，在牙槽嵴顶线上或略偏向舌侧排列为宜。反之，若偏向颊侧排列会使义齿脱位。基于上述原则，Pound设计出了舌侧集中禾的禾型。
图7舌侧集中禾
从下颌尖牙近中邻接点向磨牙后垫颊舌侧各画1条直线，下后牙舌侧处于该区域内，以此作为排列下后牙舌侧止线的标准。
实际排列时，暂时先把下颌第一磨牙排列在比直线A略偏向颊侧的位置。然后，以上中切牙切缘与磨牙后垫1/2处所形成的平面作为上颌禾平面，在该平面上排列上颌第一磨牙。后牙的颊尖比舌尖应略呈现纵禾曲线。切导针不能高，谨慎的恢复正中禾（牙尖交错禾）。通常上颌的5个功能尖应该与下颌中央窝有禾接触。
然后，逐个牙检查是否能流畅的进行侧方运动，此时下颌颊尖无禾接触，若有下颌颊尖有禾接触，则调磨下颌颊侧，直到满足上述要求。
前伸平衡禾的特征为3点平衡禾。为了在前伸运动至上下中切牙切缘接触时，上下颌第二磨牙仍能保持平衡接触，排牙时需加大下颌第二磨牙（牙颈部）向远中的倾斜度。由此使下颌第二磨牙能与上后牙保持平衡禾，防止因克里斯坦森现象造成义齿脱位。
通常选用上颌为33°，下颌为20°的人工牙。
Pound的文献表明，应按颌弓对向关系分类确定髁导斜度。具体的对应方式为，Ⅰ类与Ⅱ类选用的前伸髁导斜度为30°，Ⅲ类则选用20°；通常，侧方髁导斜度选用15°。
Pound最为重视的前（切）导如前所述，以发“F”音确定上前牙的舌侧位置，并以发“S”音确定下前牙切缘的位置，由此确定全口义齿的前导。
末次恒夫认为Pound舌侧集中禾禾型的引人注目之处在于后人受该禾型的启发，引导了单侧平衡禾理论的发展。
图8舌侧集中禾启迪了单侧平衡禾的发展方向。
3.Gerber倡导的禾平衡
Gerber通过对无牙颌修复的理想禾及义齿稳定的临床及生理学研究，确立了修复目标的方法论（理论、顺序、体系、规律）。
①重现贝内特运动
Gerber不仅研究了全口义齿咬合理论，还研究了颞下颌关节的作用，他认为义齿稳定的因素中，人工后牙形态与颞下颌关节运动形态相协调很重要。
因此，为了模拟贝内特运动，他简化了颞下颌关节的外形及其周围运动，把双重圆锥组成的鼓形结构装载在禾架髁球之间的铰链轴上。通过添加贝内特运动和下颌后退运动，开发出在禾架上能防止平衡侧及吞咽时早接触的三维下颌运动（贝内特）运动的condylator禾架。Gerber认为重现贝内特运动是义齿稳定的重要因素。
此外，为重现行使口腔功能的咬合力学，实现颞下颌关节和髁突同样的运动，按照“臼杵理论”为造型，他开发了condyloform人工牙。
图9Gerber倡导的正中禾时的关系。尖窝相对的关系类似臼与杵的关系，咀嚼运动及下颌运动时，能从任意方向流畅的回到正中禾（牙尖交错禾）。此外，为实现在正中禾（牙尖交错禾）能流畅开口牙与牙之间的关系，需做选磨。
图10A展现了condyloform人工牙的原理，臼与杵的关系。B为正中禾（牙尖交错禾），下颌颊尖无禾接触。C展现了反禾关系。
②下颌义齿的稳定
全口义齿下颌义齿的稳定很重要，Gerber强调第一磨牙的排列位置。为此，从在下颌模型上描绘牙槽嵴顶线开始，需把其矢状面平行线移写到模型侧面。然后在该曲线最凹处画垂直线（图11）。
图11人工后牙的排列（Gerber）。
Gerber认为施加在后牙上的禾力，必须作为使义齿稳定的最重要因素，因从排牙时人工后牙禾面应沿着牙槽嵴顶，构成禾曲线。由此，引导禾力呈向牙槽嵴的垂直方向以垂直力的形式传导，咀嚼时食物介入人工牙禾面之间，人工牙未直接接触时也能确保义齿的稳定。在牙弓的禾面观，强调主要的禾力向牙槽嵴顶传导（图12）。
图12希望4个上颌舌尖处于下颌牙槽嵴顶上（Gerber）。
③颞下颌关节与禾面的协调
咀嚼器官各个组成部分（颞下颌关节、咀嚼肌、相关的神经及其牙）若都处于恰当状态，才能发挥最好的效率，Gerber认为“制作稳定的义齿是指与受损后呈大部分器质缺损且倾斜的牙槽嵴竞争。”咀嚼时，工作侧（咀嚼侧）上下颌人工牙之间有食物介入，控制平衡侧上下颌人工牙之间所发生的咀嚼及咬合应力，必须通过正确的传导该力，把牙槽嵴承受的负担减小到最低限度（图13～16）。
图13展示了如何把咀嚼时上下人工牙禾面间有食物介入时所发生的力的矢量，向牙槽嵴的垂直方向传导的矢状面模式图。因为让禾架做咬合运动时要优先考虑上下颌人工牙的接触关系，优先顾及咀嚼运动时的稳定，在充分考虑上下颌的对向关系后，赋予补偿曲线。
图14在冠状面按对向关系的排牙位置。原则上禾面与牙槽嵴平行，由此能把咀嚼时在禾面上发生的力的矢量沿相对于牙槽嵴的垂直方向传导。
图15展示了按对向关系及牙槽嵴的吸收状态，即按支持力的状况，决定人工牙的咬合方式等。A为上下颌的位置及形态均为理想型。B为上颌牙槽嵴还在吸收，为不让上后牙的颊尖有禾接触，加大了上后牙的倾斜度。可以称之为舌侧集中禾。C为随着上颌牙槽嵴进一步吸收，选磨上颌颊尖。此时需去除影响咬合稳定的因素，或者用Gerber的杵臼禾来重现咬合。D为反颌。对于此类病例，即使在上颌6的位置，也要选用前磨牙。Gerber认为选用人工牙（禾型）的诀窍是“在上下颌弓的对应关系上建立支持力”为原则，这对义齿的稳定很重要。
图16即使在尖牙的位置，通常因上下颌尖牙之间所发生的力的矢量A，会把上颌义齿推向前方。因此，如果能确定在上颌牙槽嵴上有支持力时，必须用前磨牙替代上颌尖牙，由此控制禾力的矢量。B为磨除上颌不需要的舌尖。C为美观、唇部支持的原因加大覆盖时，磨除上颌舌尖并形成窝状，成尖窝相对的形态。
为了在禾架上重现颞下颌关节的运动，Gerber研究了稳定的髁突位置（stablepositionofthecondyle）时髁突的解剖与生理，力求在关节窝内“最后位“的力学、生理学的稳定。次外，他还把通过介于关节盘和软组织之间的髁突运动，颞下颌关节复杂运动的结构加以简化，用挖通的板来支持圆锥状的髁突和关节窝的形态，用机械关节重现贝内特运动，开发出能重现下颌后退运动的condylator禾架，用Gysi传统的哥特式弓寻找肌位。此外，通过触诊或髁突中心（最上方位）的平均值作为面弓的后方标志点；描记前伸髁道斜度相对于禾面的位置关系；标准平面为鼻翼耳屏线，使每个患者的下颌禾平面与鼻翼耳屏线平行；找到患者固有的鲍威尔三角的位置；使鲍威尔三角与禾架的颗球吻合；从下颌模型开始上禾架（图17）。
图17重现介于关节盘与软组织之间的髁突运动
关于人工牙的选磨，按照臼杵关系，去除所有（运动）方向的早接触，做出能流畅的回到正中禾（牙尖交错禾）的禾面形态。
④检查基托的稳定性
按照Gysi的建议，先检查基托的稳定性。
由唾液使颌弓和组织面变得柔软。为咀嚼运动时义齿不至于松动，排牙时应优先考虑下颌义齿的稳定，并按颌弓形态形成有效的补偿曲线。颌弓与禾平面的关系，把牙槽嵴最凹处的稳定中心想象为马背，以此为中心形成类似大圆球状的补偿曲线，来排列处于该中心及其近远中的人工牙。在尖牙的位置上排列磨牙或前磨牙，不过大多排列前磨牙（图18）。为了单侧咬合时的稳定、禾面、牙列整体的协调，按力学把每颗牙都排列在粘膜上稳定的位置方向。不在滑动区上排牙，即使排了牙也不要咬合。
图18想象马背与人工牙
⑤无压印模与黏膜的协调
原则上取无压印模，避让产生脱位力的系带和边缘处，使基托磨光面与粘膜面协调。
Gerber认为“在哪里排列人工牙？怎样排列？”是无牙颌修复的主要课题，由包括取印模在内的颌位关系记录组成了“无牙颌修复的禾重建”。
把患者的容貌恢复为健康的美，把人工牙排列在利于咀嚼、吞咽、发音的位置。因此，口腔医师诊断缺失的器质与牙龈、咬合功能的现状，取印模、充分发挥义齿的固位力与支持力、确定唇部支持及禾平面和垂直距离、确定水平颌位关系。并且，在日常的临床治疗中对每个患者按理论做实际诊断，做更合适的禾重建。在此基础上Gerber理论都能称为“TothePatient（为了患者）”的更为简洁的思路。所以，经确定功能的禾平面与合理的补偿曲线后，能从生理及物理的立场，明确的解答“人工牙应该排列在哪里？该排列成啥样？”的问题。
图19在冠状面的关节部运动与禾面运动的模式图。
必须理解这些运动并非只是单纯的往侧方移动的简单运动。即体现为贝内特运动或迅即侧移（Immediatesideshift）。
图20在矢状面的关节部运动模式图。
上颌是稳定的髁突位置。Gerber认为处于最上方。中段为前伸颌位。下段展示了在年把下颌后退运动重现在“翻译者（translator）”禾架的下颌后位接触位。
译者简介
赵*
赵*，医院技工中心主任，当时医院技工中心主任。
于年-年，赴日本最大的义齿加工所“和田精密齿研株式会社本社”学习无痛全口义齿系统。-年，受同济大学口腔医学院公派在日本新大阪齿科学校留学。赵*老师学成回国后，一直致力于国外先进全口技术在国内的传播教育工作。主持并参加了多本全口义齿书籍的编写及翻译。是《日本口腔修复工艺学》全套教科书包括《全口义齿学》、《可摘局部义齿学》、《固定修复学》三本书的第一译者。长期担任人民卫生出版社高职高专口腔医学技术教材（第二、第三版）的编委，参编过多部全国口腔教学统编教材，包括《口腔材料学基础》，《口腔解剖生理学》，《全口义齿工艺技术》，《牙体解剖与雕刻技术》；世纪全口巨著“横田义齿系统”（精粹出版社日本分社）的唯一译者，该书的部分章节的翻译文章已在全口群传播，全本书也即将公开出版。赵*老师还是（日进杯）全口义齿排牙国赛各队教师及学员的培训老师。
齿道—HCH全口义齿排牙与光滑面制作课程主讲老师。
目前，赵*老师任职日进齿科材料有限公司技术总监
著者：堤嵩詞ほか、年.株式会社 永末書店
摘自：《治療用義歯を用いた総義歯臨床》（編集：深水皓三）
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